兹委托下列人员为我方诉讼代理人：

    （１）姓名：                    工作单位：

    年龄：              性别：        职务：        电话：

    （２）姓名：                    工作单位：

    年龄：              性别：        职务：        电话：

    代理权限为：

                                          委托单位：          （印章）

                                    法定代表人：      （签名或盖章）

                                                  １９    年  月  日